Alteraciones neuropsicológicas y hallazgos neurorradiológicos en pacientes con conmoción cerebral postraumática. Resultados de un estudio piloto / Neuropsychological alterations and neuroradiological findings in patients with post-traumatic concussion: Results of a pilot study

INTRODUCCIÓN: Los traumatismos craneoencefálicos leves (TCE-L) han sido tradicionalmente considerados acontecimientos sin repercusiones cerebrales significativas, cuya sintomatología remite espontáneamente en unos días. Sin embargo, estos hechos son cada vez más cuestionados. Este estudio pretende objetivar la existencia de alteraciones cognitivas precoces en una serie de pacientes con TCE-L y relacionar los hallazgos con distintos marcadores de lesión cerebral. MÉTODOS: Estudio prospectivo de una cohorte de pacientes con un TCE-L valorados de forma consecutiva durante 12 meses. De un total de 1.144 pacientes, se seleccionó a 41 (3,7%) que habían presentado una conmoción cerebral. Además de la valoración clínica habitual y de la práctica de una tomografía computarizada (TC) cerebral, los pacientes fueron estudiados mediante un test estandarizado para síntomas posconmocionales en las primeras 24h después del TCE-L y al cabo de 1-2 semanas y, coincidiendo con la segunda valoración, mediante una batería neuropsicológica. Los resultados se compararon con los de un grupo de 28 voluntarios sanos de características parecidas. En 20 pacientes se practicó una resonancia magnética (RM) craneal. RESULTADOS: En este análisis exploratorio, la memoria y el aprendizaje verbal fueron las funciones cognitivas más afectadas después del TCE-L. Siete de los 20 pacientes con TC cerebral normal presentaron alteraciones estructurales visibles por RM, que en 2 casos fueron compatibles con la presencia de lesión axonal difusa. CONCLUSIONES: Los resultados de este estudio piloto sugieren la presencia de alteraciones cognitivas precoces y lesiones cerebrales estructurales en un porcentaje no despreciable de pacientes que han presentado una conmoción cerebral recuperada después de un TCE-L

INTRODUCTION: Mild traumatic brain injury (mTBI) has traditionally been considered to cause no significant brain damage since symptoms spontaneously remit after a few days. However, this idea is facing increasing scrutiny. The purpose of this study is to demonstrate the presence of early cognitive alterations in a series of patients with mTBI and to link these findings to different markers of brain damage. METHODS: We conducted a prospective study of a consecutive series of patients with mTBI who were evaluated over a 12-month period. Forty-one (3.7%) of the 1144 included patients had experienced a concussion. Patients underwent a routine clinical evaluation and a brain computed tomography (CT) scan, and were also administered a standardised test for post-concussion symptoms within the first 24 hours of mTBI and also 1 to 2 weeks later. The second assessment also included a neuropsychological test battery. The results of these studies were compared to those of a control group of 28 healthy volunteers with similar characteristics. Twenty patients underwent an MRI scan. RESULTS: Verbal memory and learning were the cognitive functions most affected by mTBI. Seven out of the 20 patients with normal CT findings displayed structural alterations on MR images, which were compatible with diffuse axonal injury in 2 cases. CONCLUSIONS: Results from this pilot study suggest that early cognitive alterations and structural brain lesions affect a considerable percentage of patients with post-concussion syndrome following mTBI

Fenómenos de despolarización cortical propagada en los pacientes con lesiones cerebrales traumáticas e isquémicas. Resultados de un estudio piloto / Cortical spreading depolarization phenomena in patients with traumatic and ischemic brain injuries. Results of a pilot study

OBJETIVOS: Determinar la frecuencia y duración de episodios de despolarización cortical propagada (CSD y CSD-like) en pacientes con lesiones por traumatismo craneoencefálico (TCE) e infartos malignos de la arteria cerebral media (IMACM) que requirieron craneotomía. DISEÑO: Estudio descriptivo-observacional desarrollado durante 19 meses. Ámbito: Pacientes neurocríticos. PACIENTES: Estudio realizado en 16 pacientes (9 IMACM y 7 TCE graves) que requirieron tratamiento quirúrgico. INTERVENCIONES: Colocación de una tira de 6 electrodos en el córtex perilesional para el registro continuo de electrocorticografía (ECoG). Variables de interés principales: En todos los casos se determinó la hora, el número y la duración de los episodios de CSD y CSD-like detectados. RESULTADOS: De los 16 registros de ECoG analizados, 9 presentaron fenómenos CSD y CSD-like, de duración y frecuencias muy variables. CONCLUSIONES: Los episodios de CSD y CSD-like se detectan con frecuencia en el córtex en las regiones de penumbra isquémica y/o traumática de pacientes con un IMACM que han requerido craniectomía descompresiva o afectos de un TCE con contusiones cerebrales

OBJECTIVES: To determine the frequency and duration of cortical spreading depolarization (CSD) and CSD-like episodes in patients with traumatic brain injury (TBI) and malignant middle cerebral artery infarction (MMCAI) requiring craniotomy. DESIGN: A descriptive observational study was carried out during 19 months. SETTING: Neurocritical patients. PATIENTS: Sixteen patients were included: 9 with MMCAI and 7 with moderate or severe TBI, requiring surgical treatment. Interventions A 6-electrode subdural electrocorticographic (ECoG) strip was placed onto the perilesional cortex. MAIN VARIABLES OF INTEREST: An analysis was made of the time profile and the number and duration of CSD and CSD-like episodes recorded from the ECoGs. RESULTS: Of the 16 patients enrolled, 9 presented episodes of CSD or CSD-like phenomena, of highly variable frequency and duration. CONCLUSIONS: Episodes of CSD and CSD-like phenomena are frequently detected in the ischemic penumbra and/or traumatic cortical regions of patients with MMCAI who require decompressive craniectomy or of patients with contusional TBI

Alteraciones del sueño, un síndrome olvidado en los pacientes con malformación de Chiari tipo I / Sleep disturbance: a forgotten syndrome in patients with Chiari I malformation

Introducción: La malformación de Chiari tipo I (MC-I) se caracteriza por la existencia de una ectopia de las amígdalas del cerebelo que se sitúan por debajo del foramen mágnum, lo que puede asociarse a fenómenos compresivos del tronco del encéfalo, de la médula espinal alta y de los pares craneales. Las manifestaciones clínicas más frecuentes suelen ser las cefaleas occípitonucales y los mareos, aunque el cortejo sintomático puede ser muy extenso. Sin embargo, un aspecto menos conocido es la repercusión de la malformación sobre las alteraciones respiratorias nocturnas y los trastornos del sueño. Fuentes: MEDLINE e información de pacientes con MC-I valorados en los servicios de neurocirugía y neurofisiología del Hospital Universitario Vall d’Hebron. Desarrollo: Artículo de revisión realizado a partir del análisis de todos los estudios publicados en MEDLINE a partir del año 1966, localizados a través del motor de búsqueda PubMed, utilizando combinaciones de las palabras clave: «Chiari malformation» o «Arnold-Chiari malformation» y «sleep apnea» o «sleep disorders». Conclusiones: Los pacientes con una MC-I presentan una mayor prevalencia de trastornos del sueño que la población general. En algunos estudios el 50% de los pacientes con MC-I presentan un síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS), habiéndose descrito incluso casos de muerte súbita probablemente relacionados con estos fenómenos. Estos resultados recomiendan incluir el análisis de los parámetros respiratorios nocturnos en el estudio de los pacientes con MC-I. Identificar la presencia de un SAHS contribuye a optimizar el tratamiento de estos pacientes, mejorando la calidad de vida y su pronóstico

Introduction: Chiari type I malformation (CM-I) is characterised by caudal ectopia of the cerebellar tonsils through the foramen magnum. This is associated with brain stem, high spinal cord, and cranial nerve compression phenomena. The most frequent symptoms are occipital headaches and dizziness. Less well-known symptoms are sleep disorders and nocturnal respiratory abnormalities. Sources: MEDLINE and information from patients evaluated at the Neurosurgery and ClinicalNeurophysiology Departments at Hospital Universitario Vall d’Hebron. Development: Review article based on data obtained from MEDLINE articles since 1966, using combinations of the following keywords: «Chiari malformation» or «Arnold-Chiari malformation» and «sleep apnea» or «sleep disorders». Conclusions: CM-I patients show a higher prevalence of sleep disorders than that observed in the general population. Some studies report a 50% prevalence of sleep apnea-hypopnea syndrome (SAHS), probably associated with sudden death in some cases. These results support analysing sleep respiratory parameters in theses patients. Identifying SAHS symptoms may help optimise treatment, thereby improving quality of life and prognosis

Pupilometría por infrarrojos. Descripción y fundamentos de la técnica y su aplicación en la monitorización no invasiva del paciente neurocrítico / Infrared pupillometry. Basic principles and their application in the non-invasive monitoring of neurocritical patients

Introducción: La exploración de las pupilas constituye una parte fundamental de la exploración neurológica. El tamaño y la reactividad a la luz de ambas pupilas deben registrarse de forma individual y periódica, dado que una alteración en estos parámetros puede constituir el único signo detectable de deterioro neurológico en determinados pacientes. Sin embargo, existe una gran variabilidad intra-observadores e inter-observadores al analizar estos parámetros, debido a la influencia de una serie de factores tales como la variabilidad en la luz ambiental, la agudeza visual y experiencia del propio observador, intensidad del estímulo luminoso y el método utilizado para dirigir este estímulo. En los últimos años las cámaras digitales han incorporado dispositivos de infrarrojos que han permitido desarrollar equipos digitales portátiles y de fácil manejo, que permiten realizar estudios repetidos y no invasivos del tamaño y reactividad pupilar a la luz con un método objetivo, accesible y económico. Desarrollo: El objetivo de esta revisión es describir los fundamentos de la pupilometría por infrarrojos y discutir sus posibles aplicaciones en la monitorización del paciente neurocrítico. En esta revisión también se incluyen una serie de recomendaciones metodológicas a considerar en la exploración de las pupilas. Conclusiones: La posibilidad de evaluar los cambios en la reactividad pupilar de forma precoz, objetiva y quasi-continua aporta un nuevo método de monitorización no invasivo que podría mejorar el factor predictivo del deterioro neurológico y monitorizar el estado neurológico a la cabecera del paciente, evitando así exámenes innecesarios y permitiendo intervenciones terapéuticas precoces(AU)

Introduction: Pupil assessment is a fundamental part of the neurological examination. Size and reactivity to light of each pupil should be recorded periodically since changes in these parameters may represent the only detectable sign of neurological deterioration in some patients. However, there is great intraobserver and interobserver variability in pupil examination due to the influence of many factors, such as the difference in ambient lighting, the visual acuity and experience of the examiner, the intensity of the luminous stimulus, and the method used to direct this stimulus. In recent years, digital cameras have incorporated infrared devices allowing the development of user-friendly portable devices that permit repeated, non-invasive examinations of pupil size and its reactivity to light with an objective, accessible and inexpensive method. Development: The purpose of this review is to describe the fundamentals of infrared pupillometry and discuss potential applications in the monitoring of neurocritical patients. We also present some recommendations in the routine assessment of pupils in neurocritical patients. Conclusions: The possibility of evaluating the changes in pupil reactivity in an early, objective and almost continuous way provides a new non-invasive monitoring method. This method could improve the predictive factor of neurological deterioration and the bedside monitoring of the neurological state of the patient, avoiding unnecessary examinations and enabling early therapeutic intervention(AU)

Fisiopatología de las tormentas eléctricas en el encéfalo del paciente con una lesión cerebral aguda. Resultados preliminares de un estudio piloto / Pathophysiology of electrical storms in the brain of patients with acute brain injury. Preliminary results of a pilot study

Los fenómenos de despolarización cortical propagada (CSD y CSD-like) son despolarizaciones celulares que se extienden en forma de onda y están implicados en la progresión de las lesiones en pacientes con ictus y traumatismo craneoencefálico (TCE). Son detectables en el registro de electrocorticografía (ECoG). Experimentalmente inducen hipoxia cerebral e incrementa la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. Objetivos: Determinar la frecuencia y duración de estos episodios en pacientes con TCE o infarto maligno de la arteria cerebral media (IMACM) que requieran craniectomía. Material y métodos: 20 pacientes a los que se les colocó, en el córtex perilesional, una tira de seis electrodos. Análisis del número y la duración de los episodios de CSD registrados. Resultados: En cuatro, de los ocho registros de ECoG analizados, se identificaron episodios de CSD o CSD-like de duración y frecuencia variable. Conclusiones: Se detectan frecuentemente episodios de CSD y CSD-like en pacientes con IMACM y TCE (AU)

The phenomena of cortical spreading depolarization (CSD and CSD-like phenomena) are cellular depolarization waves involved in the progression of lesions in patients with stroke and traumatic brain injury (TBI). Which are detected by an electrocorticographic (ECoG) recording. Experimentally, CSD induces cerebral hypoxia and increases the permeability of the blood-brain barrier. Objectives: To determine the frequency and duration of CSD episodes in patients with TBI and malignant middle cerebral artery infarction (MMCAI) requiring craniectomy. Material and methods: 20 patients were included. A strip of 6 electrodes was placed in the perilesional cortex. Analysis of the number and duration of CSD episodes in the ECoG recording was performed. Results: In four, of the eight ECoG recordings that was fully analyzed, CSD or CSD-like phenomena were identified with a variable frequency and duration. Conclusions: Episodes of CSD and CSD-like phenomena are frequently detected in patients with MMCAI and TBI (AU)

¿Es el lactato un buen indicador de hipoxia tisular? Resultados de un estudio pilotoen 21 pacientes con un traumatismo craneoencefálico / Is lactate a good indicator of brain tissue hypoxia in the acute phase of traumatic brain injury? Results of a pilot study in 21 patients

El lactato y el índice lactato-piruvato (LP) son dosmarcadores utilizados para la detección de la hipoxiacerebral en pacientes que han sufrido un traumatismocraneoencefálico (TCE). Estos dos marcadores presentanun comportamiento más complejo de lo que seesperaría debido a que pueden estar anormalmenteelevados en circunstancias que no cursan con hipoxiatisular detectable. Este comportamiento debe ser consideradoen el diagnóstico diferencial puesto que reflejatambién una alteración del metabolismo energéticocerebral.Objetivos. 1. Describir las características del metabolismoenergético cerebral que se observa en la faseaguda de los pacientes que han sufrido un TCE en basea los dos indicadores tradicionales del metabolismoanaeróbico: lactato e índice LP, 2. Determinar la concordanciaentre ambos indicadores para clasificar laincidencia del metabolismo anaeróbico y 3. Clasificarlos diferentes tipos de alteración metabólica que seobserva en los pacientes con un TCE moderado o graveen base a estos dos indicadores.Material y métodos. Se seleccionaron aleatoriamenteveintiún pacientes de una cohorte de pacientes con TCEmoderado o grave admitidos en la unidad de cuidadosintensivos y monitorizados mediante microdiálisis(MD) cerebral y presión tisular de oxígeno (PtiO2). Seanalizaron los niveles de lactato e índice LP de cadamicrovial generado en las primeras 96 horas tras elTCE. Estos datos fueron correlacionados con los valoresde PtiO2.Resultados. El lactato y el índice LP estuvieronelevados el 49,5% y el 38,4% del tiempo totalmonitorizado respectivamente (..) (AU)

Lactate and the lactate-pyruvate index (LPI) aretwo hypoxia markers widely used to detect brain tissuehypoxia in patients with acute traumatic brain injury.These two markers have a more complex behavior thanexpected as they can be abnormally high in circumstances with no detectable brain hypoxia. This conditionmust be considered in the differential diagnosis becauseit also reflects an alteration of brain energy metabolism.Objectives. 1. To describe cerebral energy metabolismcharacteristics observed in the acute phase oftraumatic brain injury (TBI) based on two traditionalindicators of anaerobic metabolism: lactate and LPI,2. To determine the concordance between these twobiomarkers in order to classify the incidence of anaerobicmetabolism and 3. To classify the different types ofmetabolic abnormalities found in patients with moderateand severe TBI using both lactate and LPI.Materials and methods. Twenty-one patients wererandomly selected from a cohort of moderate orsevere TBI patients admitted to the neurotraumatologyintensive care unit. All of them who underwentboth cerebral microdialysis and brain tissue oxygenmonitoring (PtiO2). We analyzed the levels of lactateand the LPI for every microvial within the first 96hours after head trauma. These data were correlatedwith PtiO2 values.Results. Lactate levels and the LPI were respectivelyincreased during 49,5% and 38,4% of the monitoringtime. The incidence and behavior of high levels of bothmarkers were extremely heterogeneous. The concordancebetween these two biomarkers to determineepisodes of dysfucntional metabolism was very weak(Kappa Index=0,29; IC 95%: 0,24-0,34). Based on thelevels of lactate and the LPI, we defined four metabolicpatterns: I: L>2,5 mmol/L and LPR>25; II: L>2,5mmol/L and LPR≤ 25; III: L≤ 2,5 mmol/L and LPR≤25; IV: L≤ 2,5 mmol/L and LPR>25). In more than80% of cases in which lactate or LPI (..) (AU)

Potenciales evocados cognitivos (P300) en pacientes con hidrocefalia de presión normal / Cognitive event-related brain potentials (P300) in patients with normal pressure hydrocephalus. Results of a prospective study

Objetivos: Determinar la respuesta a los potenciales evocados visuales (P300) en pacientes con hidrocefalia de presión normal (NPH) antes y después de la implantación de una derivación de líquido cefalorraquídeo (LCR) y establecer su relación con la situación clínica y cognitiva antes y después del tratamiento quirúrgico. Métodos: Estudio prospectivo en una serie de 26 pacientes con NPH a los que se realizó una valoración clínica y neuropsicológica y se analizó la P300 antes y 6 meses después del tratamiento quirúrgico. Los resultados de la P300 de los pacientes antes y después del tratamiento se compararon con los de un grupo control de 18 voluntarios sanos. Resultados: Once de los pacientes con una NPH (42,3%) presentaron onda P300 antes del tratamiento quirúrgico, mientras que esta onda estaba presente en los 18 individuos del grupo control (100%). La latencia de la onda fue significativamente superior en los pacientes que en el grupo control. Seis meses después de la implantación de la derivación de LCR, 20 (76,9%) de los pacientes con NPH presentaron la onda P300, sin que hubiera diferencias significativas en las latencias de la onda entre ambos grupos. No hubo diferencias en los estudios neuropsicológicos y en el grado de independencia en la realización de las actividades de la vida diaria entre los pacientes que presentaron la P300 antes de la cirugía y los que no la presentaron, ni entre los cambios de la P300 y los cambios clínicos o cognitivos después del tratamiento quirúrgico. Conclusiones: Un porcentaje importante de pacientes con una NPH no presentan onda P300 o su latencia está incrementada. Estas alteraciones pueden revertirse en muchos pacientes al implantar una derivación de LCR (AU)

Objective: To determine the response to cognitive event-related potentials (P300) in patients with normal-pressure hydrocephalus (NPH) and their relationship with clinical and cognitive status before and after shunt surgery. Methods: We performed a prospective study in a series of 26 patients with NPH who underwent clinical and cognitive assessment before surgery and 6 months afterwards. Visual P300 potentials obtained before and after treatment were also compared with those obtained in 18 healthy volunteers. Results: Before shunting, the P300 wave was detected in 11 (42.3%) NPH patients, compared with the 18 (100%) volunteers. Six months after shunting, the P300 wave was found in 20 (76.9%) NPH patients. P300 latency was significantly longer in NPH patients than in the control group before surgery, but not at 6 months after surgery. No significant differences in neuropsychological studies or in the level of dependence for daily life activities were found between the subgroups of NPH patients with and without pre-surgical P300 waves, or between changes in P300 parameters and clinical and cognitive changes. Conclusions: The P300 wave was delayed or undetectable in a substantial percentage of patients with NPH before surgery. These alterations can be reversed by shunting. P300 analysis and neuropsychological tests could be complementary measures to evaluate functional status in patients with NPH (AU)

Microdiálisis de alta resolución. Aspectos metodológicos y aplicación al estudio de larespuesta inflamatoria cerebral / High Resolution Microdialysis. Methodological issues and application to the study of inflammatory brain response

La técnica de microdiálisis (MD) cerebral es un instrumentoque proporciona información relevante en lamonitorización del metabolismo cerebral en pacientesneurocríticos. La MD es una técnica especialmente efectivapara la detección y análisis de pequeñas moléculas,puesto que el tamaño de los poros de la membranadializante actúa como barrera restringiendo el paso deespecies mayores, tales como proteínas u otras macromoléculas.La reciente disponibilidad de catéteres demicrodiálisis con poros de mayor calibre, denominadosde “alta resolución”, permite ampliar el rango de moléculasdetectables en el dializado. Sin embargo, existencomplicaciones técnicas relacionadas con la utilizaciónde estos catéteres para estos propósitos, por lo que estacapacidad potencial para la recuperación de proteínasnecesita ser validada antes de su aplicación como herramientapara estudios de proteómica asociados a la lesióncerebral. En esta revisión se contemplan los principiosbásicos de la microdiálisis y los diferentes factores queintervienen en los procesos de recuperación de moléculasen el dializado, tales como las características físicasde la membrana dializante, así como de las moléculasque se desea investigar (AU)

Cerebral microdialysis is a tool that provides veryrelevant information in the metabolic monitoring ofbrain injured patients. It is a particularly effective technique for the detection and analysis of small molecules,given that the pores of the dialysis membrane actas a barrier to restrict the transport of larger species,such as proteins and other macromolecules. The recentavailability of microdialysis catheters with membranepores of larger size, termed “high resolution” catheters,would widen the spectrum of molecules detectablein the dialisate. However, there are technical complicationsrelated to the use of these catheters for suchpurposes, and therefore, this potential capacity for therecovery of proteins needs to be validated, in order tobegin its application as a tool in studies of proteomicsassociated with brain injuries. The following reviewdepicts the basic principles of microdialysis, and describessome of the issues involved in the recovery ofmolecules in the dialisate, including the physical propertiesof the dialysis membrane and of the moleculesof interest (AU)

Alteraciones cognitivas en pacientes con hidrocefalia crónica del adulto (“normotensiva”). Propuesta de un protocolo para su evaluación clínica / Cognitive impairment in Normal Pressure Hydrocephalus (NPH). A proposal for clinical evaluation protocol

La hidrocefalia crónica del adulto (HCA), o hidrocefaliaa presión normal, se caracteriza por una alteración de la marcha, una incontinencia de esfínteres y un deterioro cognitivo progresivo, asociado a una dilatación variable del sistema ventricular. El tratamiento habitual consiste en la colocación de un sistema de derivación de líquido cefalorraquídeo (LCR). Dadas las características de los pacientes y el riesgo implícito de la cirugía, es fundamental realizar un diagnóstico correcto del síndrome para detectar a aquellos pacientes que pueden obtener un mayor beneficio del tratamiento. La valoración neuropsicológica de estos pacientes puede contribuir, de forma importante, al diagnóstico de la HCA, definiendo el perfil de deterioro cognitivo característico en estos enfermos. La valoración neuropsicológica permite, asimismo, determinar la eficacia del tratamiento quirúrgico y ayuda a detectar la coexistencia de otras causas de demencia. El objetivo de este estudio es definir el patrón de afectación cognitiva en pacientes con HCA y presentar el protocolo de valoración clínico, funcional y neuropsicológico que utilizamos en nuestro centro

Normal pressure hydrocephalus (NPH) is characterized by gait disturbance, urinary incontinence and dementia, and is associated with variable ventricular enlargement. The most accepted treatment of NPH is the placement of a cerebrospinal fluid shunt. Owing to the characteristics of the patients and the invasive nature of the surgical treatment, it is fundamental to detect those patients who could obtain a greater benefit from the treatment. Neuropsychological assessment of these patients could significantly contribute to a better diagnosis of NPH, determining a cognitive deterioration profile for these patients, allowing the assessment of treatment efficacy and helping to detect other additional causes of dementia. The aim of this study is to describe the cognitive deterioration profile of NPH patients and to present the clinical, functional and neuropsychological assessment protocol used in our hospital

Propuesta de un protocolo de valoración neuropsicológica y de calidad de vida en pacientes que han sufrido un infarto maligno de la arteria cerebral media / A proposal of a neuropsychological and quality of life assessment protocol in patients with malignant middle cerebral artery infarction

El infarto maligno de la arteria cerebral media (IM-ACM) hace referencia a un tipo de infarto que se acompaña de un edema cerebral masivo y que se asocia a una alta mortalidad cuando se utilizan medidas terapéuticas convencionales. La hipotermia moderada y la hemicraniectomía descompresiva son opciones terapéuticas que han demostrado reducir la mortalidad de forma significativa, aunque siguen existiendo controversias en torno al criterio de selección de los pacientes que van a obtener un potencial beneficio de estas medidas. También existen dudas sobre si las secuelas residuales justifican la aplicación de estas medidas terapéuticas más agresivas. En nuestro centro se están aplicando ambas medidas terapéuticas de forma conjunta por primera vez en humanos. En este estudio realizamos una revisión de la literatura sobre los resultados de la aplicación de la hipotermia moderada y de las técnicas quirúrgicas descompresivas en los pacientes con un IM-ACM, presentamos nuestro esquema de manejo para estos pacientes y proponemos un protocolo de valoración de resultados finales en estos pacientes de fácil aplicabilidad en el contexto clínico. Este protocolo incluye una valoración específica para los pacientes con lesiones isquémicas de hemisferio derecho e izquierdo y permite describir secuelas neuropsicológicas específicas, así como su repercusión en la calidad de vida del enfermo y en su entorno familiar

Malignant middle cerebral artery infarction (MMCAI) refers to an infarction type normally accompanied by massive cerebral edema, and associated with a high mortality rate under conventional therapeutic measures. Both moderate hypothermia and decompressive hemicraniectomy have been shown to significantly improve survival rate, although controversy still persists regarding the criteria for the selection of patients that could benefit from this type of treatment, and whether application of these measures is justified given the residual sequelae. In our centre, both measures are being applied simultaneously for the first time in humans. The present work is a literature review on the results of moderate hypothermia application and decompressive surgical techniques in patients suffering from MMCAI. We also introduce our management scheme for handling these patients in our centre, and propose a final result evaluation protocol that is easily applied in a clinical setting. This protocol includes an evaluation of patients with ischemic lesions specific for the right or left hemisphere, and allows for the description of specific neuropsychological sequelae and their repercussions on patients’ quality of life

Aumento de los niveles plasmáticos de metaloproteasas de matriz en la fase aguda del traumatismo craneoencefálico / Increased plasma levels of matrix metalloproteases in the early phase after traumatic brain injury

Las metaloproteasas de matriz (MMPs) son enzimas proteolíticos que remodelan y mantienen la matriz extracelular, pero que participan en distintos tipos de lesión cerebral. El objetivo del estudio fue determinar el patrón temporal de los niveles de MMP-2 y MMP-9 plasmáticos en pacientes que presentaron un traumatismo craneoencefálico (TCE). Se incluyeron 20 pacientes con un TCE grave o moderado y se utilizaron tres grupos control (TCE leves con TC normal, pacientes politraumáticos sin TCE y voluntarios sanos). Losniveles de MMP-2 y MMP-9 en plasma se determinaronmediante la técnica de zimografía. Se observó un incremento significativo de los niveles plasmáticos basales de MMP-2 y MMP-9 comparados con los controles sanos (P<0,001 y P=0,001 respectivamente), seguidos de una disminución significativa de ambas proteasas a las 24 horas post-TCE (P<0,001 y P=0,018 respectivamente). Los resultados sugieren una implicación de dichas MMPs en la respuesta inflamatoria desencadenada tras el TCE

Matrix metalloproteases (MMPs) are a family of zinc-binding proteolytic enzymes that remodel and maintain the extracellular matrix but can act pathologically in various types of brain injury. The purpose of this study was to determine the temporal profile of matrix metalloprotease levels (MMP-2 and MMP-9) in patients with traumatic brain injury (TBI). Twenty patients with a moderate or severe TBI were included. Three groups (healthy people, polytraumatic patients without TBI and mild TBI patients with normal CT scan) were used as controls. A zymography technique was used to determinelevels of MMP-2 and MMP-9 in plasma. A significantincrease in plasmatic MMP-9 and MMP-2 levels wasobserved at baseline determination when compared withhealthy volunteers (P<0.001 and P=0.001 respectively),followed by a significant decrease at 24 hours post-TBI(P<0.001 and P=0.018 respectively). The results suggestan implication of MMP-9 and MMP-2 in early systemic andnon-systemic inflammatory response following TBIUnivers

Actualizaciones en los métodos de monitorización cerebral regional en los pacientes neurocríticos: presión tisular de oxígeno, microdiálisis cerebral y técnicas de espectroscopía por infrarrojos / Recent advances in regional cerebral monitoring in the neurocritical patient: brain tissue oxygen pressure monitoring, cerebral microdialysis and near-infrared spectroscopy

El resultado final de los pacientes que han presentado un traumatismo craneoencefálico (TCE) depende de las lesiones primarias, pero también, y en gran medida, de las lesiones secundarias. El diagnóstico de un gran número de lesiones secundarias, y en especial de la isquemia cerebral, se centra en la monitorización simultánea de diversas variables encefálicas y sistémicas. En el momento actual, la monitorización continua de la presión intracraneal (PIC) se considera una medida indispensable en el manejo de los pacientes con un TCE grave que presentan cualquier tipo de lesión intracraneal. Sin embargo, la información que ofrece esta variable es insuficiente para diagnosticar los complejos procesos fisiopatológicos que caracterizan a las lesiones neurotraumáticas. Por ello, cada vez es más frecuente complementar la neuromonitorización de los pacientes con un TCE con métodos de estimación del flujo sanguíneo cerebral (FSC) como el Doppler transcraneal o las técnicas de oximetría yugular. Sin embargo, en el momento actual y en la cabecera del paciente, el conocimiento de la repercusión de las lesiones tisulares y de las medidas terapéuticas sobre el metabolismo cerebral requiere un acceso directo al parénquima encefálico. En esta revisión nos centraremos en tres métodos de monitorización cerebral “regional”: la presión tisular de oxígeno, la microdiálisis cerebral y las técnicas transcutáneas de espectroscopía por infrarrojos. En cada caso se expondrán los fundamentos del método en cuestión, los valores de referencia de los parámetros monitorizados y una serie de recomendaciones sobre cómo pueden interpretarse sus resultados a la luz de los conocimientos actuales

The long term outcome of head-injured patients depends not only on the primary brain lesions but also to a large extent on the secondary lesions. The diagnosis of many secondary lesions, and specially that of brain ischemia, is based on simultaneous monitoring of several intracranial and systemic variables. Continuous intracranial pressure (ICP) monitoring is currently considered indispensable in the management of all patients with a severe head injury and intracranial lesions. However, the information provided by this technique is insufficient to diagnose some of the complex physiopathological processes that characterize traumatic brain lesions. Consequently, the use of methods to estimate cerebral blood flow such as transcranial Doppler and jugular oximetry to complement ICP monitoring is becoming increasingly widespread. Nevertheless, determining the effect of tissue lesions and therapeutic measures on cerebral metabolism currently requires direct access to the brain parenchyma at the bedside. In this review we focus on three methods of regional cerebral monitoring: oxygen tissue pressure (PtiO2) monitoring, microdialysis and near-infrared spectroscopy. The bases of each method and reference values for the bless analyzed will be discussed. We also make a series of recommendations on how results should be interpreted in light of current knowledge

Variabilidad en las indicaciones quirúrgicas de las lesiones intradurales postraumáticas / Variability in the surgical indications for posttraumatic intradural lesions

Introducción. El tratamiento de las lesiones focales intradurales continúa siendo motivo de controversia. Esto es especialmente importante en la decisión de evacuar contusiones cerebrales. Presentamos los resultados de un estudio prospectivo y observacional, cuyo objetivo ha sido analizar la variabilidad en las indicaciones quirúrgicas de lesiones focales intradurales postraumáticas en un servicio de neurocirugía perteneciente a un hospital universitario, dotado de una unidad especializada en neurotraumatología. Material y métodos. Entre el 1 de mayo y el 31 de diciembre de 2001, se incluyeron 32 pacientes con un traumatismo craneoencefálico (TCE) cerrado, con lesiones focales intradurales. Estos pacientes constituyen la aportación que nuestro centro realizó en el estudio multicéntrico y observacional sobre el manejo de lesiones intradurales dirigido por el European Brain Injury Consortium (EBIC). Resultados. Las lesiones intradurales de volumen > 25 cc. se evacuaron de forma inmediata al diagnóstico. Nueve de los 13 pacientes con lesiones 25 cc. Sin embargo, existen discrepancias en las indicaciones quirúrgicas de las lesiones con volumen < 25 cc. Los resultados definitivos del estudio del EBIC permitirán conocer mejor la variabilidad existente en el manejo de este tipo de pacientes

Introduction. The surgical treatment of focal intradural lesions is still a matter of considerable debate. This is especially important in the decision to evacuate brain contusions. We present the results of a prospective observational study in which the main goal was to analyze intracenter variability in the indication for surgery in focal posttraumatic intradural lesions in a department of Neurosurgery of a University Hospital with a specialized neurotrauma unit. Clinical material and methods. Between May 1 and December 31, 2001, 32 patients with a closed traumatic brain injury and an intradural posttraumatic focal lesion were included. The patients studied were a subgroup included in the European multicenter observational study of the management of intradural lesions conducted under the aegis of the European Brain Injury Consortium (EBIC). Results. Intradural lesions > 25cc were immediately evacuated. Nine out of thirteen patients with lesions < 25cc also underwent surgery due to intracranial hypertension or neuroworsening. In all patients in whom lesions were surgically evacuated, the postoperative CT-scan showed neuroradiological improvement of the signs of mass effect or midline shift. Conclusions. In our center, we found no evidence of significant variability in the indications for surgery in intradural lesions of more than 25 cc. However, significant differences were detected among neurosurgeons in the surgical indications for lesions below 25cc. The small sample analyzed precludes generalization of these conclusions. The definitive results of the EBIC study will provide the neurosurgical community with a better understanding of variability in the management of these lesions

Valor del SPECT de perfusión cerebral en el seguimiento del tratamiento quirúrgico de pacientes con hidrocefalia crónica del adulto / Brain perfusion spect in patients with chronic adult hydrocephalus syndrome. Pre- and post-surgical study

Objetivo: Evaluar el estado de la perfusión cerebral en pacientes con hidrocefalia crónica del adulto (HCA) y los cambios producidos en la misma tras la derivación de líquido cefalorraquideo (LCR).Material y métodos: Se han evaluado 20 pacientes diagnosticados de HCA (edad: 72 ñ 14; 12 hombres) tratados quirúrgicamente. A todos los pacientes se les realizó un SPECT de perfusión cerebral (99mTc-HMPAO) pre-operatorio y a los 6 meses de la intervención quirúrgica. Se realizó un análisis semicuantitativo del grado de captación en las diferentes regiones cerebrales: 0 = normal; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = severo; 4 = ausencia de captación. La hipoactividad subcortical secundaria a la dilatación ventricular se cuantificó en cuatro grados: 0 = normal; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = severo. Se compararon los valores obtenidos en el primer y segundo estudio (t-Student).Resultados: Se observó una reducción global de la captación en prácticamente todos los lóbulos (puntuación media 12,85), predominantemente en los lóbulos frontal, temporal y parietal, que mejoró significativamente de forma global y para cada uno de los territorios analizados en el estudio postoperatorio (puntuación media 6, p < 0,001). De los 20 pacientes estudiados 16 (80 por ciento) mejoraron la captación cortical y 4 no presentaron cambios. Respecto a la hipoactividad subcortical, 5 pacientes presentaron un grado leve, 9 presentaban grado moderado y 6 un grado severo. En el estudio postoperatorio 15 (75 por ciento) pacientes mejoraron al menos un grado de captación y un 65 por ciento pasaron a un grado normal o leve de dilatación. Conclusiones: El SPECT de perfusión cerebral es una técnica que permite valorar las alteraciones de la perfusión ocasionadas por la HCA y objetivar la recuperación que produce la implantación de una derivación de LCR (AU)

Medidas de primer nivel en el tratamiento de la hipertensión intracraneal en el paciente con un traumatismo craneoencefálico grave. Propuesta y justificación de un protocolo / First tier therapeutic measures in the management of high intracranial pressure after severe head injury. Rationale and proposal for a protocol

El manejo de los traumatismos craneoencefálicos graves en general y de aquéllos que presentan una hipertensión intracraneal en particular, es uno de los desafíos más importantes en el manejo del paciente neurocrítico. Una de las principales dificultades con las que aún se enfrentan los clínicos es la de intentar reducir la variabilidad que todavía existe entre centros en la implementación de protocolos de tratamiento en estos pacientes. El objeto de este artículo es proponer un protocolo estandarizado para el manejo de la hipertensión intracraneal en los traumatismos craneoencefálicos graves (TCEG), que siga las directrices propuestas por las guías de práctica clínica recientemente publicadas y también otra evidencia clínica, como la aportada por las revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane. A pesar de los avances significativos en la neuromonitorización que han permitido profundizar en la fisiopatología de los TCEG, y de las diversas opciones terapéuticas disponibles, aún no existen protocolos estandarizados para el tratamiento de estos pacientes. Aunque las guías de práctica clínica, recientemente publicadas, ofrecen recomendaciones generales, no aportan detalles explícitos sobre cómo y cuando aplicar estas recomendaciones terapéuticas. Como consecuencia, existe todavía una gran variabilidad en la práctica clínica diaria incluso entre aquellos centros que aplican las mismas medidas terapéuticas. En este artículo se propone un protocolo estructurado, en el que cada paso se justifica e integra dentro de una estrategia global para el manejo de los traumatismos craneoencefálicos graves. Se discuten los datos disponibles más recientes, procedentes de ensayos clínicos controlados tanto preliminares como definitivos, así como de otras fuentes. El principal objetivo de este artículo es dotar a las unidades de neurocríticos de un protocolo unificado que pueda ser fácilmente modificado a medida que se disponga de nueva información basada en evi dencia clase I o II. Esto permite reducir la variabilidad que existe entre centros que aplican las mismas medidas terapéuticas. Por otra parte, este protocolo puede facilitar la comparación de los resultados neurológicos entre diferentes hospitales haciendo más fácil a su vez la implantación de una práctica clínica más uniforme en aquellos centros implicados en estudios clínicos multicéntricos. (AU)

Actualizaciones en el diagnóstico y tratamiento de la hidrocefalia "normotensiva" (hidrocefalia crónica del adulto) / Update on diagnosis and treatment of normotensive hydrocephalus (chronic hydrocephalus of the adult)

La hidrocefalia "normotensiva" o hidrocefalia crónica del adulto (HCA) es una entidad poco conocida, que se manifiesta en sus formas completas por un cuadro de demencia progresiva, alteraciones de la marcha e incontinencia de esfínteres. El aumento en la esperanza de vida de la población ha condicionado un incremento en la prevalencia de la HCA, a pesar de lo cual existen todavía importantes controversias en relación con la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de los diferentes métodos diagnósticos y terapéuticas de este síndrome. Estudios recientes han señalado que el porcentaje de pacientes que mejoran después de la colocación de una derivación de líquido cefalorraquídeo (LCR) sigue siendo bajo y que el índice de complicaciones continúa siendo excesivamente elevado. Sin embargo, nuestra experiencia y la de otros autores indica que el índice de buenos resultados posquirúrgicos supera el 80 por ciento, con una tasa de complicaciones muy baja, si se aplica un protocolo estricto de diagnóstico y se selecciona la válvula de una forma adecuada en función de las características hidrodinámicas del sistema derivativo. El objeto de esta revisión es actualizar los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos de la HCA. Presentaremos y discutiremos también el protocolo de estudio y tratamiento que aplicamos en nuestro centro en aquellos pacientes con sospecha de HCA. (AU)

Indicaciones y aspectos prácticos en el estudio de la presión intracraneal y de la dinámica del LCR en pacientes con patología neurológica / Intracranial pressure monitoring and CSF dynamics in patients with neurological disorders: indications and practical considerations

El estudio de la dinámica del líquido cefalorraquídeo (LCR) es uno de los pilares fundamentales en el diagnóstico de la hidrocefalia crónica del adulto (HCA). En la actualidad, se utilizan uno o más tests para orientar el diagnóstico de esta patología y para predecir la respuesta del paciente a la implantación definitiva de una derivación interna de LCR. En los centros con más tradición en el diagnóstico y tratamiento de este tipo de pacientes, el estudio de la dinámica del LCR se complementa con la monitorización continua de la presión intracraneal (PIC). La determinación de diversos parámetros que describen la dinámica del LCR y el análisis de las características cuantitativas y cualitativas de la PIC permiten establecer el grado de actividad de una dilatación ventricular, así como determinar el correcto funcionamiento de una derivación de LCR, y son de gran ayuda en el tratamiento clínico de los pacientes con una hipertensión intracraneal benigna (seudotumor cerebral). Además, la monitorización de la PIC es una herramienta de gran utilidad para guiar el tratamiento de determinados grupos de pacientes con patología neurológica aguda. El objeto de esta revisión es exponer los fundamentos que justifican el estudio de la dinámica del LCR y los aspectos que deben considerarse en la monitorización continua de la PIC. Comentamos las ventajas e inconvenientes de los diferentes tests hidrodinámicos que pueden practicarse por vía lumbar, así como las características normales y patológicas de un registro gráfico continuo de PIC (AU)